高血糖本身危害有多大？

2014年1月17日 | Filed under: 要聞點評,文獻綜合 | Posted by: 編輯 D

作者：路人丙

上周我們報道糖尿病藥物Forxiga上市時曾質(zhì)疑高血糖本身是否是糖尿病人微循環(huán)大循環(huán)疾病的風險來源。糖尿病最直接的臨床表現(xiàn)是高血糖，糖尿病也比正常人群更容易患心血管疾病、微循環(huán)疾病如腎損傷，但這不等于高血糖導致這些風險。對于一型糖尿病，患者由于沒有胰島素所以血糖可以達到危險的水平導致代謝紊亂。一型糖尿病一般沒什么并發(fā)癥，所以高血糖可以認為是罪魁禍首。多個臨床實驗也表明一型糖尿病人控制血糖后微循環(huán)和大循環(huán)疾病風險都顯著降低。但對于二型糖尿病情況則負責的多。二型糖尿病多伴有肥胖、高血脂、胰島素耐受等所謂代謝綜合癥。二型糖尿病人是因為高血糖還是這些代謝綜合癥才更容易得微循環(huán)和大循環(huán)疾病這個問題并不容易解答。在二型糖尿病人通過藥物降低血糖到接近正常人水平（HbA1c在7%左右）并沒有降低心血管事件風險。但由于藥物都有各種副作用，尤其是低血糖事件是很多降糖藥的機理相關副作用，所以無法排除降糖的確有好處但被藥物的副作用所抵消這個可能。只降血糖而無副作用的藥物不存在，也很少有糖尿病人無其它并發(fā)癥干擾。那怎么才能知道高血糖自己的獨立風險呢？

本周JAMA發(fā)表了一個非常聰明的臨床實驗。世界上有一些人有葡萄糖激酶（GCK）基因變異，這導致這些人終身患有慢性中度高血糖癥（血糖在100-150 mg/dL, HbA1c在7%左右），但這些人得代謝綜合癥的幾率和普通人差不多。所以他們成了自然界設計的只有血糖偏高但其它代謝正常的對照人群，和他們的同年齡、同性別的無糖尿病親戚比較則可看出長期血糖偏高帶來的后果。這個實驗也招募了一些年齡、性別匹配的糖尿病人作為第三方對照。GCK變異組HbA1c平均為6.9%，健康對照為5.8%，糖尿病對照為7.8%。

這些人平均年齡在50歲左右，對GCK變異組來說這些人已有50年的高血糖病史，所以如果高血糖本身有什么不良后果，應該有足夠時間顯示。結果是這樣的。微循環(huán)風險、腎損傷、尿蛋白、心血管病變在GCK變異組和健康對照組均無區(qū)別，但均顯著低于糖尿病組。GCK變異組只有視網(wǎng)膜病變高于健康對照組（30%對14%）但低于糖尿病組（63%）。而且GCK變異組和健康對照組沒人需要激光治療而糖尿病組則有28%的病人需激光治療。簡言之，50年左右的中度高血糖本身并無太明顯健康危害。換言之，至少在HbA1c 7-8%區(qū)間二型糖尿病人的風險不是來自血糖而是高血糖背后的疾病。

這個結論如果是正確的那將對制藥工業(yè)產(chǎn)生巨大影響。血糖本身可能只是個身體出問題的指示而不是疾病本身，作用類似汽車里的警示燈。這些燈亮了說明車該修了，你把燈敲碎了雖然警示燈不亮了但并不等于修好了。所以只降血糖可能對二型糖尿病人并無益處，這是掩耳盜鈴。如果是這樣，糖尿病的治療則會退回到零點。我們現(xiàn)在根本就不知道該治什么。

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